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재심사 청구안내

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청구서 작성방법(예시)

  • 청구인
    • 청구인의 성명, 주민등록번호, 주소 및 근로자와의 관계를 기재합니다.
  • 대리인
    • 청구인의 배우자(사실혼관계포함), 직계존 / 비속 또는 형제ㆍ자매
    • 변호사, 공인노무사 기타 다른 법령의 규정에 의하여 청구를 대리할 수 있는 자
  • 재해를 입은 근로자
    • 재해를 입은 근로자에 대한 인적사항과 재해를 당한 소속 사업장명,사업장 소재지를 기재합니다.
  • 원처분기관 (결정기관)
    • 당초 보험급여(요양, 휴업, 장해, 유족급여 등)를 받고자 신청(또는 청구)한 근로복지공단의 지사명(또는 지역본부)을 기재합니다.
  • 원처분일자 (결정일자)
    • 재해를 입은 근로자에 대한 인적사항과 재해를 당한 소속 사업장명,사업장 소재지를 기재합니다.
  • 심사결정기관명
    • 심사결정기관은 근로복지공단으로 기재합니다.
  • 심사결정서의 있음을 안날이라 함은
    • 우편 등에 의하여 청구인, 청구인의 가족, 공동주택인 경우에는 경비원 등이 심사결정서를 수령한 날을 기재합니다. 심사결정을 거치지 않은 경우는 기재를 생략합니다.
  • 심사결정이 있음을 안날이라 함은
    • 일반적으로는 심사결정서를 받은 날을 말하며, 심사결정이 있음을 안 날이 심사 결정서를 받은 날과 다를 경우에는 그러한 사유를 입증하는 객관적인 자료를 함께 제출하여야 합니다.
  • 심사결정기관의 고지유무 및 그 내용
    • 심사결정서상 고지를 받은 경우에는 “심사결정이 있음을 안날로부터 90일이내에 원처분기관을 경유하여 재심사청구를 할 수 있음을 고지받았음”이라고 기재하고, 이러한 고지를 받지 않았을 경우에는 “받지 않았음”이라고 기재합니다.

청구서 작성방법(예시)

청구인은 근로복지공단○○지사(이하 “원처분기관”이라 한다)에서 20 . .자로 요양불승인처분을 받았으며, 이에 대하여 근로복지공단이사장(이하 “심사기관”이라 한다)에게 심사청구를 하였으나 이유 없다고 기각 결정하였으므로 이에 불복하여 다음과 같이 재심사를 청구합니다.

  • 청구취지
    • 원처분기관이 20 . . 자로 청구인에게 행한 요양불승인처분을 취소한다는 재결을 구합니다.
  • 청구이유
    • 가. 청구인은 20 . . ○○회사에 입사하여 근무하던 중 (언제, 어디서, 무엇을, 어떻게, 왜) 재해를 입고 상병명“○○○”에 대해 요양신청하였으나, 원처분기관이 (업무상이 아니라는) 이유로 불승인한 처분은 다음과 같은 사유로 부당하다고 생각되므로 이 처분의 취소를 구하는 바입니다.
    • 나. (그 이유를 설명하는 사실관계 및 의학적 인과관계 등을 객관적으로 기재하고 필요한 근거자료를 제시)
  • 결론
    • 이상의 사실관계를 종합하여 볼 때 .... 업무상재해에 해당되므로 원처분은 취소되어야 함니다.
  • 입증자료
    • 1. 증 제1호 ○○○ 사본 1부
    • 2. 증 제2호 ○○○ 사본 1부
    • 3. 증 제3호 ○○○ 사본 1부